La Place des Pharmacopées et des Institutions Officielles Chargées de la Santé dans la Valorisation des Plantes Médicinales et de la Médecine Traditionnelle.

La Place des Pharmacopées et des Institutions Officielles Chargées de la Santé dans la Valorisation des Plantes Médicinales et de la Médecine Traditionnelle.

Dr Michel Ratsimbason

Département de Pharmacodynamie

Centre National d'Application des Recherches Pharmaceutiques - CNARP -

BP 702 Antananarivo 101 Madagascar

email : mratsimb@syfed.refer.mg

1.                 RESUME 

L'importance des enquêtes ethnobotaniques et la place des pharmacopées dans le développement de phytomédicaments est mise en exergue dans cet article. Le second point concerne la difficulté de mettre en connexion la pratique traditionnelle des plantes médicinales et le système officiel de santé. Il est proposé pour soulever la difficulté de la mise en commun des acquis des deux systèmes, d'impliquer sans ambiguïté les institutions officielles chargées de la santé dans la validation des plantes médicinales en tant que phytomédicaments.

2.               INTRODUCTION

La décision de valoriser la médecine traditionnelle provenait de la difficulté d'approvisionnement et de l'insuffisance des médicaments d'importation, ce qui rendait leur prix prohibitif. Les plantes médicinales, sources de médicaments bien connus, s'offraient comme une solution à ce problème. La démarche effectuée vers les plantes médicinales était de produire des phytomédicaments. On espérait ainsi apporter une solution à la pénurie et à la cherté des médicaments, le but final étant de fournir des produits accessibles à la majorité mais offrant une garantie d'innocuité et d'efficacité. Les axes prioritaires pour canaliser les efforts à fournir furent orientés très logiquement vers les principales maladies tropicales. Les efforts entrepris et le but de la création des laboratoires étaient de mettre à la disposition et à la portée du plus grand nombre, des médicaments ou phytomédicaments efficaces. Après près de 20 ans de débuts des travaux en ce domaine, les résultats sont loin des espérances attendues. Toutefois les efforts fournis n'ont pas été totalement vains. Des points positifs ont été acquis qu'il importe maintenant de valoriser et d'exploiter. Ces efforts ont permis d'acquérir du recul et de voir sur quels points les efforts doivent se focaliser un peu plus. Les raisons de cette faiblesse de résultat sont nombreuses et ont été parfaitement analysées par ailleurs. Pour notre part, nous allons proposer quelques observations tirées de nos propres activités dans le domaine des tentatives de valorisation des plantes médicinales.

3.               LES AXES PRIORITAIRES DE RECHERCHE DEFINIS IL Y A 20 ANS SONT-ILS TOUJOURS D'ACTUALITE ? APERÇU ET CONTEXTE SOCIO-ECONOMIQUE ET SANTE PUBLIQUE :

Les données statistiques sanitaires sur la fréquentation des 11 postes sentinelles de surveillance épidémiologique des maladies transmissibles, répartis sur l'ensemble du territoire national Malgache, données étalées sur 3 ans (95-96-97), sont reportées sur le graphique « Statistiques sanitaires ». Le graphique montre que les premières causes de morbidité, en ce qui concerne ces maladies, sont les suivantes : les infections respiratoires aiguës, suivies du paludisme et les diarrhées en troisième place. Les infections de la peau et les maladies sexuellement transmissibles occupent respectivement la quatrième et la cinquième place. Ces données statistiques donnent un aspect quantitatif de ce que les services de santé officiels ont toujours constaté. Les cas de malnutrition figurent dans la liste car il est reconnu qu'une malnutrition sous-jacente est souvent présente dans ces maladies. Dans un pays tel que le Madagascar, il est primordial que ces maladies épidémiologiques soient mises sous surveillance et à combattre en premier lieu. L'épidémie de paludisme des années 1980 ayant sévi sur les régions centrales de l'île et la récente épidémie de choléra prouvent la nécessité de cette surveillance. Ces données sont en parfait accord avec le rapport de l'O.M.S. sur la santé dans le monde (1997). Ce rapport précise que le groupe de maladies le plus meurtrier dans les pays pauvres comprend les maladies infectieuses et parasitaires. Créée au sein du Ministère de la Recherche il y a une vingtaine d'années, la première institution gouvernementale nationale de recherche ayant pour mission l'étude des plantes médicinales (CNARP) s'est vue notifiée par le Ministère chargé de la santé de consacrer ses efforts en premier lieu sur ces maladies sévissant beaucoup plus dans des régions tropicales, ou caractéristiques des pays du tiers - monde. La raison est la suivante : à l'instar de beaucoup de pays, Madagascar a connu et rencontre encore des problèmes économiques importants où inflation et chômage en sont les conséquences. Il en résulte un appauvrissement de la majorité de la population et un pouvoir d’achat très faible. La situation de précarité, un faible réseau de voies de communication terrestre, favorisent l’utilisation des plantes médicinales et de la médecine traditionnelle par une grande majorité de la population, non seulement dans les régions reculées, difficile d’accès, mais aussi dans les grands centres urbains. Les autres maladies ne doivent pas être négligées, car il n'en demeure pas moins que les maladies cardio-vasculaires, métaboliques ou autres constituent aussi un problème de santé, puisque le même rapport de l'O.M.S. suscité place les mortalités d'origine cardio-vasculaire en deuxième place après les maladies infectieuses et parasitaires, dans les pays en développement. A notre connaissance, aucune enquête quantitative ne permet cependant de préciser pour quels genres de maladies la population a le plus recours aux plantes médicinales ou à la médecine traditionnelle. Les enquêtes ethnobotaniques et les pharmacopées qui en résultent sont d'une précieuse aide dans le choix des plantes et des maladies vers lesquelles orienter les recherches. Les enjeux et l'avenir de nos plantes en dépendent.

 

4.1           LA MEDECINE TRADITIONNELLE ET LES PLANTES MEDICINALES PEUVENT-ELLES ETRE ENCORE SOURCE DE SOLUTIONS POUR DES MALADIES?

En parallèle à l'installation des laboratoires de recherche, un effort considérable a été fourni pour dresser un inventaire écrit des plantes médicinales auxquelles a recours la pratique populaire pour se soigner. Dans le cas du Madagascar, l'institution nationale qui s'est attelée à cette tâche, une des premières a entreprendre ce travail sur le plan national, le CNARP a réuni dans deux pharmacopées les plantes en usage dans deux régions distinctes de l'Ile. Grosso modo la méthode d'enquête ethnobotanique consiste à l'interrogation des tradipraticiens et de la population locale sur les plantes et leurs utilisations thérapeutiques. Comme dans toute enquête ethnologique de ce genre, il est difficile de faire une correspondance exacte entre la symptomatologie empirique décrite par la population et une maladie précise définie de manière médicale, mais ces données ont leur importance, dans le choix des plantes et des travaux à effectuer.

Les deux pharmacopées sont les suivantes :

·      la pharmacopée -1- de l'Alaotra, établie en 1984 et recensant 266 plantes d'une des régions orientales de Madagascar.

·      la pharmacopée -2- de l'Ambongo et du Boina, établie en 1993 et recensant 354 espèces de deux régions contiguës de la côte Ouest de Madagascar.

Parmi les avantages d'avoir une pharmacopée, celui de pouvoir établir une banque de données à partir des listes de plantes est indéniable. De ces deux pharmacopées, des listes des plantes pouvant être utilisées dans les principales pathologies dominantes, telles qu'elles sont classées à partir des statistiques sanitaires des postes sentinelles de santé, ont été faites.

Pharmacopée -1- : Alaotra :

 Maux de ventre :                                          51/266         19 %

 Maladies vénériennes :                                 40/266         15 %

 Fièvre dont le paludisme :                            28/266         10 %

 Pathologie de la sphère respiratoire :           25/266        9,4 %

Pharmacopée -2- : Ambongo et Boina :

 Maux de ventre :                                           88/354         25 %

 Fièvre dont le paludisme:                              58/354         15 %

 Pathologie de la sphère respiratoire :            39/354         11 %

 Maladies vénériennes :                                  31/354        8,7 %

Ces chiffres et pourcentages de plantes utilisées pour une catégorie de maladies méritent quelques observations. En faisant l'assertion qu'il y a une relation directe entre le nombre de plantes utilisées pour une maladie et l'importance de la maladie dans une région donnée, on peut établir une classification des maladies. Exception faite pour les maladies vénériennes, on remarque suivant l'importance des espèces citées pour traiter une catégorie d'affections qu'on peut établir la séquence suivante : les maux de ventre, suivis de la fièvre et enfin les affections des voies respiratoires. Pour les deux pharmacopées ces quatre maladies recueillent le plus grand nombre d'espèces de plantes utilisées pour les soigner. En ce qui concerne les maladies vénériennes, pour la pharmacopée -1- de l'Alaotra, région orientale de l'île, les plantes utilisées dans les maladies vénériennes occupent la deuxième place après celles utilisées dans les maux de ventre et diarrhées. Les plantes utilisées pour la même pathologie occupent la quatrième place pour la région Ouest de Madagascar, Pharmacopée -2- de l'Ambongo-Boina. Il apparaît que les maladies vénériennes constituent une des maladies majeures, pour la pharmacopée -1- de la région de l'Est de Madagascar. Elles arrivent en seconde place, tout juste après les maux de ventre. Elles sont au quatrième rang à l'Ouest de Madagascar, pharmacopée -2-. Pour la pharmacopée -2-, cette maladie des voies génitales tendrait à être à la même place que les maladies sexuellement transmissibles (MST) qui figurent dans le diagramme établi avec les chiffres des postes sentinelles de santé. Sans considération aucune de l'ordre et des infections cutanées, la correspondance des quatre premières maladies classées selon le nombre des plantes pour les traiter est frappante avec la classification des quatre premières maladies objet de fréquentation importante au niveau des centres de santé. Par contre l'ordre d'importance est pratiquement inversé. Il faut noter que le graphe des "Statistiques sanitaires" reporté ici concerne les postes sentinelles de santé répartis sur l'ensemble du territoire national, et que les caractéristiques régionales sont masquées de ce fait.

Il faut surtout retenir, lorsqu'on rapproche ces statistiques sanitaires des renseignements extraits de ces pharmacopées sur l'état sanitaire d'une localité, la correspondance dans l'ensemble des maladies pour lesquelles les gens viennent dans les postes sentinelles de santé et celles pour lesquelles ils ont recours à la médecine traditionnelle et aux plantes en particulier. Avec la réserve évidemment que tout ce qui est fièvre n'est pas forcément la malaria et que les affections respiratoires ne sont pas forcément des infections respiratoires aiguës, et que tous les maux de ventre ne sont pas des diarrhées. Il apparaît aussi que les affections pour lesquelles on utilise un grand nombre de plantes médicinales, sont les mêmes affections que celles que les institutions de recherche sont chargées de combattre : les diarrhées, la toux et les maladies de la sphère respiratoire, le paludisme et les maladies parasitaires, vingt ans plus tôt ? ? ?. A côté des maladies émergentes, ce sont les trois pathologies permanentes, à propos desquelles on doit constamment rester très vigilant. Ces observations nous apparaissent, comme des arguments encore forts pour maintenir et intensifier les travaux sur les plantes.

A défaut de statistiques fiables sur l'utilisation des plantes pour une catégorie de maladies, les données consignées dans les pharmacopées peuvent donner un aperçu de la place qu'occupe une plante dans les pratiques traditionnelles en matière de soins. Il résulte de l'analyse des données des pharmacopées que les enjeux de la médecine traditionnelle et des plantes médicinales, à l'heure actuelle et sur le plan sanitaire, demeurent donc les mêmes que ceux pour lesquels le Ministère chargé de la santé a chargé le centre de recherche du Ministère chargé de la recherche de combattre.

4.2         LES PHARMACOPEES : AIDE A LA DECISION DANS LE CHOIX DES PLANTES A ETUDIER

Les institutions engagées dans les travaux sur les plantes sont tributaires sur les espèces à étudier des enquêtes ethnobotaniques sur terrains, qui resteront la base indispensable de leurs travaux. Le fait d'avoir des pharmacopées apporte un argument supplémentaire dans le choix d'une famille ou d'espèces de plantes à étudier. Le nombre de citations de la plante, on peut le penser, est le reflet de sa grande utilisation dans la médecine populaire. En général une plante est utilisée pour plusieurs affections et l'établissement d'une liste des plantes traitant au moins deux des trois maladies ; maux de ventre, fièvre et affections des voies respiratoires ; a permis de dégager 6 plantes sur 266 à partir de la Pharmacopée -1- : Alaotra et 32 sur 354 pour la Pharmacopée -2- : Ambongo et du Boina. Le tableau suivant regroupe les six espèces de plantes utilisées au moins dans deux des trois affections suivantes : intestinales, respiratoires ou fébriles, pour la pharmacopée -1- de l'Alaotra :

Liste des six plantes parmi les plus utilisées tirées

de la pharmacopée -1- de l'Alaotra

Famille	Genre	Espèce	Nom vernaculaire
Anacardiacées	Mangifera	indica L.	Manga
Composées	Helichrysum	gymnocephalum (Dc) H. Humb	Rambiazina vavy
Composées	Elephantopus	scaber L.	Difikaombalahy
Labiatacées	Ocimum	gratissimum L.	Romba
Labiatacées	Hyptis	pectinata Poit.	Rombatsahona, afolava
Rubiacées	Danais	sp	Maroampototra

 

Avant le choix définitif, des recherches bibliographiques orientées vers les travaux chimiques ou biologiques, la densité de la plante, sa rareté, le statut de la plante (espèce protégée ou non) doivent compléter les informations sur ces plantes. Notons au passage la présence de trois plantes aromatiques dans la liste : Helichrysum gymnocephalum, Ocimum gratissimum et Hyptis pectinata. Les avantages de l'établissement de telles listes sont de pouvoir faire des tests sur plusieurs modèles biologiques expérimentaux, au moins deux, sur une plante et ses extraits. Il est même permis d'envisager de lancer un programme d'ensemble de travaux à partir d'une telle liste : recherches pharmaco-chimiques, cultures,.... Les pharmacopées, non seulement servent ainsi de base à tous les travaux d'exploitation ou de conservation des plantes médicinales, mais sont aussi une manière de pérenniser le savoir traditionnel de nos guérisseurs traditionnels et de leur rendre hommage en immortalisant un savoir qui se perd, la transmission orale ayant ses limites.

4.3         Les Pharmacopées et les Autoroutes de l'Information :

A l'aube du troisième millénaire et la révolution dans la communication qu'introduit les autoroutes de l'information et qui abolit les distances et les frontières, il est souhaité que les chercheurs africains mettent à profit cette puissante technologie pour se transmettre des informations pertinentes pour avancer et gagner du temps dans leurs travaux. Cette technologie devrait être mise à profit pour une grande diffusion ou accessibilité des pharmacopées existantes. Une réorganisation dans ce sens, entre nous premiers intéressés et premiers bénéficiaires des résultats sur ces plantes, est un défi à relever.

5.                L'INTEGRATION DES DEUX MEDECINES TRADITIONNELLE ET MODERNE:

Force est de constater que les deux mondes se sont côtoyés sans se rencontrer, chacun œuvrant de son côté sans trouver un terrain d'entente bien que les finalités soient les mêmes : le bien être individuel, de la société. Pour les pays africains qui ont connu une domination étrangère, la mise en veilleuse de tout ce qui touche de près ou de loin les valeurs et cultures nationales a contribué à occulter les pratiques traditionnelles de santé. Les plantes médicinales, en parlant de l'exemple Malgache, ont subi cette relégation pendant la période coloniale. On s'efforce actuellement à la reconnaissance et à la remise en valeur de ce savoir, par un effort de recensement des tradipraticiens, de leur conférer un statut légal ou autre, pouvant leur redonner la pratique de leur savoir sans qu'ils aient peur que l'administration leur cherche noise.

5.1           Opposition Entre les Tradipraticiens et les Médecins :

Dans la difficulté de l'intégration des deux systèmes, le fonds du problème réside dans deux conceptions différentes de la maladie et de ce fait de la grande différence dans l'acquisition du savoir et du pouvoir (l'autorisation) de soigner. En général, elle est complètement ésotérique chez le vrai tradipraticien. Avoir le pouvoir de soigner, et donc l'autorisation de soigner, est "un don". L'acquisition du savoir est un amalgame de ce don et de l'expérience. Ce n'est pas une profession à proprement parler, mais une action obligatoire pour le tradipraticien d'aider ceux qui viennent recourir à son savoir, et il laisse aux malades le libre arbitre de lui montrer de la reconnaissance. Il subvient à ses besoins en vaquant à ses propres travaux de culture ou d'élevage. Cette acquisition du savoir et de l'autorisation de soigner, se font selon des modalités et traditions scolastiques chez nos médecins et professionnels de la santé, qui ont leur ordre, leur déontologie et des lois qui régissent leur métier. Le défi à relever est de trouver le moyen de faire bénéficier l'un et l'autre des acquis des deux systèmes.

5.2          L'Insuffisance d'une Assise Médicale pour Valoriser les Plantes Médicinales :

Lorsque les travaux sur ces plantes médicinales furent entrepris et confiés à des institutions nationales de recherche, ce fut d'abord pour donner une assise scientifique à l'efficacité des plantes médicinales. C'est à dire, après une vérification d'activité, reproductible au niveau des laboratoires, leur donner une présentation standardisée, conservable, avec une dose précise et une toxicité connue et contrôlée, en un mot un médicament au sens moderne du terme. Mais il est vrai qu'aucune mesure d'ensemble, inscrite dans un programme unifié et cohérent, n'a été prise pour que les résultats positifs acquis par les institutions scientifiques de recherche puissent être validés et disséminés, pour le bénéfice du plus grand nombre. L'absence d'une assise médicale se fait cruellement sentir à ce niveau.

Pour citer l'exemple Malgache, des exemples de collaboration ont été tentés entre les tradipraticiens et les médecins sous l'impulsion d'initiatives individuelles, mais ils restent ponctuels. Des efforts sont entrepris actuellement pour légiférer sur les tradipraticiens et les plantes médicinales. Les Ministères chargés de la santé et de la recherche collaborent dans ce domaine avec la participation active de différents ONG, intervenant dans le domaine de la santé ou du social. Ils sont encore à pied d'œuvre et il est prématuré de se prononcer sur les résultats de l'entreprise (et d'autres personnes sont mieux placées et plus compétentes pour en parler).

Toutefois, les modèles proposés d'intégration doivent respecter l'intégrité des deux systèmes. En se référant toujours au cas de Madagascar, à l'heure actuelle, il nous paraît difficile de voir un tradipraticien œuvrer officiellement dans un centre de santé (sous la tutelle du Ministère chargé de la Santé). Les raisons sont celles évoquées plus haut: la déontologie des médecins, la loi en vigueur sur les médicaments et l'exercice de la médecine, le problème du statut à conférer au tradipraticien dans une telle situation. Le schéma qui prévaut en général, est le suivant: Une équipe pluridisciplinaire travaille au sein d'un groupe d’enquête et d’approche auprès des tradipraticiens ou de la population ayant un savoir sur la vertu des plantes. Il est possible qu’il y ait des médecins au sein du groupe, mais cette mesure est insuffisante, car cette présence n'engage nullement le Ministère de la Santé sur les résultats éventuels. Une des voies pour rendre le personnel médical confiant dans les plantes médicinales, et par voie de conséquence un certain respect vis à vis du savoir des tradipraticiens, est de leur confier une responsabilité directe dans la vérification de l'activité et de l'efficacité des plantes ou des phytomédicaments.

Il faut que les services officiels de santé soient impliqués davantage dans la valorisation de la médecine traditionnelle en général et des plantes médicinales en particulier. Le travail actuel de valorisation est uniquement fondé sur des travaux scientifiques, au niveau des laboratoires de recherche, et se fait indépendamment des structures officielles de santé, qui ont le dernier mot pour tout ce qui est médicament à mettre à la disposition du public. Notre ambition étant de donner le statut de médicaments aux plantes médicinales, cette ambition doit se traduire par une décision politique prise au plus haut niveau, et s’accompagner de mesures telles que les services officiels de santé puissent statuer, sur les compositions à base de plantes médicinales, ou phytomédicaments, à mettre à la disposition du public. A coté des institutions de recherche sur les plantes médicinales, il doit exister au sein de la structure officielle de santé une entité pouvant entreprendre des travaux ou pouvant faire entreprendre des contrôles cliniques d’efficacité et d’innocuité (études toxicologiques), sur ces préparations à base de plantes. L’existence d’une telle structure est nécessaire lorsque la finalité est la mise sur le marché local de nouveaux produits pharmaceutiques créés et conditionnés localement et pour les besoins locaux, qu'ils soient à base d’extraits de plantes ou d’autres origines. Il va de soi que cette structure officielle doit travailler de plein concert avec les institutions de recherche œuvrant dans le domaine des plantes médicinales, qui elles n'ont pas les obstacles que rencontrent le corps médical pour collecter les données sur les plantes médicales et les tester sur leurs modèles expérimentaux et qui collaborent déjà étroitement avec les tradipraticiens. Elles serviront de lien entre le monde médical et les tradipraticiens.

5.3          Impacts Sociaux et Economiques :

L'instauration de cette structure permettra d'une part d'établir une pharmacopée des plantes poussant sur nos territoires, faite non plus à partir seulement de la tradition orale, mais avec une base scientifique et clinique. Cette dernière fait défaut pour le moment. L'intérêt de ce travail n'est pas uniquement social, il peut aboutir à l'instauration d'une industrie pharmaceutique locale, pour la production et la distribution des phytomédicaments potentiels. Un programme de ce genre ne peut s'appuyer uniquement sur la récolte, mais des projets de culture et de conservation des plantes sélectionnées sont leurs pendants obligatoires. Un effet économique est attendu, mais il est évident que ni le corps  médical, ni les industriels ne se lanceront dans l'utilisation et l'exploitation de nos plantes que si cette caution d'efficacité et d'innocuité est assurée.

 

6.               CONCLUSIONS :

Les conditions écologiques qui prévalent de par le monde avec le développement de l'industrie rendent primordiaux les travaux de conservation et de préservation des plantes médicinales. Les travaux d'inventaire botanique et l'établissement de pharmacopées, consignant les plantes utiles à la santé, sont parmi les premiers travaux à entreprendre. La forte pauvreté encore régnante en Afrique et la précarité d'une frange de la population ne pouvant accéder au système de soins officiel, donnent encore une importance particulière et actuelle aux plantes médicinales d'un coût modique. Les pharmacopées existantes qui sont, en quelque sorte, la mémoire écrite des tradipraticiens sur ces plantes médicinales, doivent être rationnellement exploitées pour arriver à la mise au point de phytomédicaments accessibles au plus grand nombre. Cet objectif nécessite une implication beaucoup plus prononcée des responsables politiques pour sortir les plantes médicinales de leur marginalisation actuelle. La coopération étroite entre institutions de recherche travaillant dans le domaine des plantes médicinales et institutions officielles de santé est à renforcer. L'instauration au sein de la structure médicale officielle d'une institution chargée de la validation clinique des phytomédicaments créés à partir de nos plantes médicinales est recommandée pour cet objectif. Des réglementations doivent être envisagées et accompagner la mise en place de cette structure. Pour cela, la volonté politique des dirigeants est primordiale.

6 .           REFERENCES :

·      Rabesa, Z.A.. 1986. La pharmacopée de l'Alaotra. Antananarivo : Fanantenana, - 288p., photogr., biblio.

·      Rakotobe, E.A.; Rasolomanana, C.J.-C.; Randrianasolo S.S. 1993. Pharmacopées de l'Ambongo et du Boina. Antananarivo : CIDST, - 727p., photogr., biblio.

·      Bulletin D'Information En Épidémiologie Et Santé Publique. Ministère de la santé/FAC/OMS/UNICEF; Antananarivo, Madagascar; n° 0 Juin 1995 au n° 13 Septembre 1998.

·      Ratsimbason, M. Analyse statistique des données sanitaires du dispensaire catholique d'Ambalamanenjana, pour l’«Etude des milieux et de la faisabilité d'un développement sanitaire intégré dans la région d'Ambalamanenjana ». Rapport de la mission CNARP/DPL.Min San. Juin 1996.

·      Andriantsiferana, R. Etude des milieux et de la faisabilité d'un développement sanitaire intégré dans la région d'Ambalamanenjana. Rapport final de la mission CNARP/DPL. Min San. Juin 1996.

·      O.M.S., 1997. Rapport sur la santé dans le Monde 1997.- Vaincre la Souffrance, Enrichir l'humanité. (Rapport du Directeur Général Dr Hiroshi Nakajima, Ph. D.). Genève, 166p.